傷病手当金がもらえないケースとは？対象外になる条件と対処法を解説

「病気やケガで働けないのに、傷病手当金がもらえなかった」——そんな事態は、条件を正しく理解していないと誰にでも起こり得ます。傷病手当金は健康保険の給付ですが、支給には細かい条件があり、ちょっとした行き違いで対象外になってしまうことがあります。

この記事では、傷病手当金がもらえない主なケースを、在職中・退職後に分けてわかりやすく解説します。あわせて、「もらえない」と思っても諦めないための対処法も紹介します。

先に結論：傷病手当金がもらえない代表例・仕事中・通勤中のケガ（→ 労災保険の対象）・連続3日間の休み（待期）が完成していない・給与が支払われている（傷病手当金より多い場合）・働ける状態である／医師の労務不能の証明が得られない・国民健康保険の加入者（傷病手当金の制度が原則ない）・退職後は、加入期間・退職日の出勤などの条件を満たさない

まず確認：傷病手当金がもらえるケース4つの条件

もらえないケースを理解するには、まず「もらえる条件」を押さえるのが近道です。傷病手当金は、次の4つをすべて満たしたときに支給されます。この裏返しが「もらえないケース」になります。

条件	内容
① 業務外の病気・ケガの療養	仕事以外が原因の病気・ケガであること（仕事中・通勤中は労災）
② 労務不能	その療養のために働けない状態であること
③ 連続3日の待期＋4日以上	連続する3日間を含み、4日以上仕事を休んでいること
④ 給与の支払いがない	休んだ期間について給与が支払われていないこと

※ 傷病手当金は、協会けんぽや健康保険組合の被保険者本人が対象です。金額の目安は、直近の標準報酬をもとにした日額の約3分の2です。

【在職中】傷病手当金がもらえない主なケース

× 仕事中・通勤中のケガや病気（労災の対象）

業務中や通勤中に負ったケガ・病気は、傷病手当金ではなく労災保険（休業補償給付）の対象になります。原因が仕事にある場合は、傷病手当金は支給されません。

× 連続3日間の待期が完成していない

傷病手当金は、連続して3日間仕事を休んだ「待期」が完成して初めて、4日目以降が支給対象になります。休みが飛び飛びで連続3日に満たない場合は、待期が完成せず支給されません。

× 給与が支払われている

休んだ期間に給与が支払われている場合、その額が傷病手当金より多いと支給されません（少ない場合は差額が支給されます）。有給休暇を使った日なども、給与が出るため対象外になります。

× 「働けない状態」と認められない

病気やケガがあっても、実際に働ける状態であれば「労務不能」とは認められず、支給されません。医師が労務不能と判断し、申請書に証明することが必要です。証明が得られない場合ももらえません。

× 国民健康保険の加入者

自営業者などが加入する国民健康保険には、原則として傷病手当金の制度がありません。会社員などが加入する健康保険（協会けんぽ・組合健保）の被保険者が対象です。

【退職後】傷病手当金がもらえない主なケース

退職後も継続して傷病手当金を受け取る「資格喪失後の継続給付」には、在職中とは別の条件があります。次のいずれかに当てはまると、退職後は受け取れません。

× 退職日までの加入期間が1年未満

退職日までに、健康保険の被保険者期間が継続して1年以上あることが条件です（任意継続・共済・国保の期間は除く）。1年に満たない場合、退職後の継続給付は受けられません。

× 退職日に出勤してしまった

退職日の前日までに連続3日以上休んでおり、かつ退職日も休業していることが必要です。あいさつなどで退職日に出勤すると、継続給付の条件を満たさなくなってしまいます。

要注意：退職日は「出勤しない」退職日に出勤すると、その時点で「働ける状態」とみなされ、退職後の継続給付が受けられなくなることがあります。最終出社日と退職日の扱いには十分注意しましょう。

× 退職後に新しく発症した病気・ケガ

継続給付は、在職中から受け取っていた（または受け取れる状態だった）病気・ケガが対象です。退職後に新たに発症したものは対象になりません。

× いったん働ける状態になった

退職後、症状が回復して一度でも働ける状態になると、その時点で継続給付は終了します。以後に再び悪化しても、原則として再開はできません。

× 支給開始日から通算1年6カ月を超えた

傷病手当金の支給期間は、支給開始日から通算して1年6カ月です。「退職日から」ではない点に注意が必要です。この期間を過ぎると、働けない状態が続いていても支給されません。

傷病手当金を「もらえない」と思っても諦めないで｜対処法

傷病手当金がもらえない場合でも、状況によっては他の給付や制度を活用できることがあります。

• 失業手当への切り替え……働ける状態になったら、失業手当を受給できる場合があります（受給期間の延長手続きが有効なことも）
• 障害年金……病気やケガで長期間働けない場合、条件を満たせば対象になることがあります
• 自立支援医療・傷病手当金以外の健保給付……医療費の負担を軽減できる制度もあります

大切なのは、「一つの給付がダメでも、他に使える制度がないか」を確認することです。どの制度が使えるかは状況によって異なり、判断には専門的な知識が必要です。

傷病手当金の判断が難しいケースは、早めに専門家へ相談を

傷病手当金は、待期・労務不能・退職日の扱い・支給期間など、条件が細かく、少しの行き違いで「もらえないはずが、実はもらえた」「もらえるはずが、もらえなくなった」という差が生まれます。とくに退職を控えている場合は、退職日の設定や手続きの順番が受給を左右します。

退職前アドバイザーでは、傷病手当金を含む退職給付金の受給を、専門家の視点でサポートしています。「自分は対象になる？」「どう手続きすれば損しない？」といった不安を、退職前の早い段階から相談できます。

退職前アドバイザーの特長・社会保険労務士事務所の監修、第一東京弁護士会所属の顧問弁護士が就任・サポート実績 4,500名以上／契約者の97％以上が受給承認・退職の3週間〜1カ月前から、申請方法や退職日の注意点を個別にサポート・返金保証つき・全国対応・診断書がなくても相談可

※ 受給の可否・金額は加入状況や傷病の状態など個々の状況により異なり、すべての方の受給を保証するものではありません。

傷病手当金がもらえないケースに関するよくある質問

Q. うつ病や適応障害でも傷病手当金はもらえますか？

A. 業務外の病気で、医師が労務不能と認め、他の条件を満たせば、精神疾患でも対象になります。もらえないのは条件を満たさない場合です。

Q. 退職日に出社すると本当にもらえなくなりますか？

A. 退職後の継続給付では、退職日も休業していることが条件です。退職日に出勤すると継続給付が受けられなくなる場合があるため注意が必要です。

Q. パートやアルバイトでも対象になりますか？

A. 健康保険（協会けんぽ・組合健保）の被保険者本人であれば、雇用形態にかかわらず対象になり得ます。国民健康保険の加入者は原則対象外です。

Q. 傷病手当金と失業手当は同時にもらえますか？

A. 同時には受け取れません。働けない間は傷病手当金、働けるようになったら失業手当、と順番に受け取る形になります。

まとめ｜条件を知り、傷病手当金のもらえないケースを避けよう

傷病手当金がもらえない主なケースは、労災に該当する、待期が完成していない、給与が支払われている、働ける状態、国民健康保険の加入者、といったものです。退職後はさらに、加入期間・退職日の出勤・支給期間などの条件が加わります。

特に退職を控えている方は、退職日の設定や手続きの順番によって、受け取れるはずの傷病手当金を逃してしまうことがあります。「自分は対象になるのか」「どう手続きすれば損をしないのか」を、退職前の早い段階で専門家に確認しておくことが、取りこぼしを防ぐ最善策です。

本記事は2026年7月時点の情報をもとに作成しています。傷病手当金（健康保険）の制度は改正されることがあり、条件・金額・支給期間は変更される場合があります。受給可否は加入している健康保険や個々の状況により異なります。実際の申請・受給可否については、加入する健康保険（協会けんぽ・健康保険組合）や専門家にご確認ください。

監修者：和久田 典宏（わくだ のりひろ）
弁護士／未来創造弁護士法人

静岡県浜松市出身。司法試験合格後、弁護士として企業法務を中心に活動しています。

現在は、経営者との継続的な対話を通じて、契約書の作成・確認、事業上のリスク整理、トラブル予防などを支援。年間200通を超える契約書関連の依頼に対応し、法的なリスクを指摘するだけでなく、事業の実態やビジネスモデルを踏まえた実務的な提案を強みとしています。

主な所属・活動
・東京弁護士会 中小企業法律支援センター
・東京弁護士会 新進会員活動委員会
・日本弁護士連合会 法曹養成制度改革実現本部 広報チーム幹事

主なセミナー・講演実績
・日本M&Aセンター
・AZ-COM丸和・支援ネットワーク
・その他、企業・経営者向け講演多数